04 patientfall
I det avslutande kapitlet går vi igenom två patientfall med fokus på benhälsa. Lars och Yngve är prostatacancerpatienter i olika skeden av sin sjukdom.
prototyper av fall
- ^Vid start av ADT-behandling
- ^Kastrationsresistent prostatacancer
- ^Metastaser i skelettet, med kotkompression som följd
Patientfallen som presenteras här ska ses som typfall och representerar inte verkliga fall. Namnen är fingerade och personerna på bilderna är inte verkliga patienter.
Patientfallen fokuserar på prostatacancerpatienternas benhälsa, och gör inte anspråk på att vara fullständiga avseende prostatacancerbehandlingen.
de två patientfallen
LARS
Lars är en 80-årig tidigare frisk man som har en nyupptäckt prostatacancer med någon skelettmetastas. Han ska nu påbörja ADT-behandling.
YNGVE
Yngve är en 72-årig man med metastaserad prostatacancer med några skelettmetastaser och lymfkörtelspridning. Han har haft behandling med ADT samt docetaxel i 2 år.
Ok, Då börjar vi med Lars och hans basvärden
- ^Lars är 80 år
- ^Prostatacancer med någon skelettmetastas PSA 16
- ^Påbörjar ADT-behandling
- ^Ingen tidigare fraktur
- ^Ingen ärftlighet
- ^Dricker 4–6 glas vin per vecka, röker
- ^Ingen tidigare behandling med kortison
- ^175 cm och 72 kg
Tips. Du kan när som helst få fram faktan igen genom att klicka på faktarutan om Lars.
Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer
Starka riskfaktorer
- ^Hög ålder
- ^Tidigare lågenergifraktur (överarm, höft, handled, kotkompression, bäcken, revben)
- ^Ärftlighet för lågenergifraktur
- ^Peroral kortisonbehandling mer än 3 månader (motsvarande prednisolone ≥ 5 mg/dag)
Svaga riskfaktorer
- ^Rökning
- ^Immobilisering
- ^Låg BMI mindre än 20 kg/m2, viktnedgång
- ^Hög alkoholkonsumtion
- ^Fallbenägenhet t.ex. vid missbruk eller neurologisk sjukdom
Nationellt vårdprogram Prostatacancer, Regionala cancercentrum i samverkan 2021-04-13 Version 6.0: 123-125.
Vad är sannolikheten att Lars kommer att få en osteoporosfraktur inom 10 år?
Beräkna sannolikheten med frax
När vi matar in Lars data i FRAX så kommer hans 10-årssannolikhet för en osteoporosfraktur (kot-, underarms-, höft- eller skulderfraktur) att vara 21 % och 16 % för en höftfraktur.
FRAX® is a sophisticated risk assessment instrument, developed by the University of Sheffield.
It uses risk factors in addition to DXA measurements for improved fracture risk estimation. It is a useful tool to aid clinical decision making about the use of pharmacologic therapies in patients with low bone mass.
The International Osteoporosis Foundation supports the maintenance and development of FRAX®.
FRAX™. Available at: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/ Europe/Sweden. 2021-04-06.
VILKET är nästa steg?
Utifrån det vi nu vet om Lars, vad borde då nästa steg vara?
Benspecifik behandling
Bentäthetsmätning (DXA)
Monoterapi med kalcium och vitamin D
En ny FRAX-beräkning om ett år
Detta säger
Nationellt Vårdprogram
för PC
- ^Värdering av frakturrisk med FRAX
- ^Bentäthetsmätning med DXA vid flera riskfaktorer eller ≥ 15% frakturrisk enligt FRAX. Övriga efter 3 års behandling
- ^Ny DXA-mätning görs efter 2–3 år om inte osteoporosbehandling har påbörjats
Nationellt vårdprogram Prostatacancer, Regionala cancercentrum i samverkan 2021-04-13 Version 6.0: 123-125.
För lars är nästa steg i behandlingen en bentäthetsmätning (dxa).
DXA
Bentäthetsmätning
Lars genomgår en DXA bentäthetsmätning och får följande resultat:
Bör Lars behandlas för osteoporos?
ja
Enligt rekommendationer från Nationella Vårdprogrammet bör man överväga benspecifik behandling till män med prostatacancer vid start av kastrationsbehandling som har osteoporos.
Detta säger
Nationellt Vårdprogram
om behandlingsindikationer
- ^Tidigare lågenergifraktur i höft, kota, överarm eller handled
- ^Kortisonbehandling motsvarande prednisolon 5 mg dagligen under mer än 3 månader
- ^T-värde under -2,5 (osteoporos)
Nationellt vårdprogram Prostatacancer, Regionala cancercentrum i samverkan 2021-04-13 Version 6.0: 123-125.
Vilka blodprov bör tas innan start av behandling?
Prover tas för att utesluta okänd bakomliggande sjukdom, d.v.s sekundär osteoporos samt för att utvärdera njurfunktion inför val av behandling
Basal utredning: Hb, SR, P-Ca, Albumin, S-25-OH, PTH, ALP (ofta förhöjt under frakturläkning), kreatinin/GFR
Utvidgad laboratorieutredning kan ske baserat på anamnes, status och basala prover
Vilken Behandling?
Utifrån det vi nu vet om Lars hälsotillstånd och risken för frakturer, vad är då rätt behandling?
Veckotablett alendronat 70 mg
Fakta om alendronat
Alendronat 70 mg tablett 1 gång per vecka. Ska tas på fastande mage och alltid sväljas hela med ett helt glas vanligt vatten och patienten ska inte ligga ner inom 30 minuter efter att ha tagit perorala bisfosfonater. Kalcium ska inte tas i nära anknytning till medicinering med perorala bisfosfonater.
Behandlingsrekommendation osteoporos, Läkemedelsverket April 2020. FASS.se
Denosumab 60 mg subkutant var 6:e månad
Fakta om denosumab
Denosumab 60 mg subkutan injektion var 6:e månad. Till patienter med njursvikt eller andra kontraindikationer mot bifosfonater.
För patienter som behandlas med denosumab rekommenderas kontroll av S-kalcium före varje dos. Kalcium och D-vitamin ges alltid om otillräckligt intag eller brist. Tillskott är särskilt viktigt under de första två veckorna efter denosumab för att undvika hypokalcemi.
Behandlingsrekommendation osteoporos, Läkemedelsverket April 2020. FASS.se
Årlig infusion med zoledronsyra 5 mg
Fakta om zoledronsyra
Zoledronsyra 5 mg iv infusion 1 gång per år.
Intravenös bisfosfonatbehandling ger god följsamhet och risken för övre gastrointestinala biverkningar minskar. Infusionstiden får inte understiga 15 minuter. Vanligt med influensaliknande biverkningar de tre första dagarna efter infusion. Kalcium och D-vitamin ges alltid om otillräckligt intag eller brist. Tillskott är särskilt viktigt under de första två veckorna efter infusion av zoledronsyra för att undvika hypokalcemi.
Behandlingsrekommendation osteoporos, Läkemedelsverket April 2020. FASS.se
Enbart kalcium och vitamin D
Behöver ej behandling, det räcker med ökad fysisk träning
Behandling av osteoporos
i samband med kastrationsbehandling
- ^Livsstilsråd om fysisk träning, rökning och alkohol
- ^Årlig i.v. infusion zoledronsyra 5 mg eller veckotablett alendronat 70 mg. Vid kontraindikationer ges istället denosumab 60 mg subkutant var 6:e månad
- ^Vitamin D och kalcium
- ^Vid behandling med GnRH-analog bör byte till bikalutamid övervägas
- ^Vid mycket uttalad osteoporos eller multipla frakturer bör endokrinolog konsulteras
Nationellt vårdprogram Prostatacancer, Regionala cancercentrum i samverkan 2021-04-13 Version 6.0: 123-125.
hur länge ska vi behandla lars?
Optimal total behandlingstid
med antiresorptiv behandling mot osteoporos (däribland både denosumab och bisfosfonater) har inte fastställts.
Behovet av fortsatt behandling
bör utvärderas regelbundet och baseras på nyttan och de potentiella riskerna med denosumab för den enskilda patienten, i synnerhet efter 5 års eller längre användning.
Långtidsbehandling
med antiresorptiva läkemedel (bisfosfonater och denosumab) kan bidra till ökad risk för sällsynta biverkningar som käkbensnekros och atypiska lårbensfrakturer.
Behandlingsrekommendation osteoporos, Läkemedelsverket April 2020. FASS.se
FAKTA OM LARS 80 ÅR
- Prostatacancer med någon skelettmetastas PSA 16
- Påbörjar ADT-behandling
- Ingen tidigare fraktur
- Ingen ärftlighet
- Dricker 4–6 glas vin per vecka, röker
- Ingen tidigare behandling med
- kortison
- 175 cm och 72 kg
Dölj
Nästa sektion
PATIENTFALL YNGVE
då fortsätter vi med Yngve
- ^Yngve är 72 år
- ^.
- ^Urinretention 2017, PSA 126
- ^Utredning visar Gleason 4+5 = 9 i 10 av 10 biopsier
- ^Några skelettmetastaser och lymfkörtelspridning
- ^Hypertoni, etyl i överkant
- ^Haft behandling i 2 år med ADT samt docetaxel
- ^God effekt, PSA mindre än 1
- ^Ingen skelettskyddande behandling
- ^.
- ^Hösten 2020
- KStigande PSA till 2.4
- KRemitteras till onkolog, kastrationsresistent sjukdom
- ^Skelettscintigrafi visar nytillkomna skelettmetastaser
- ^Tillägg av NOVA (Novel Antiandrogen)
Tips. Du kan när som helst få fram faktan igen genom att klicka på faktarutan om Yngve.
Rekommendationer för att förebygga skelettkomplikationer vid kastrationsresistent prostatacancer
- ^Värdera behovet av behandling för osteoporos
- ^Vid skelettmetastaserad prostatacancer och mer än ett halvårs förväntad kvarvarande livstid – överväg högdosbehandling med zoledronsyra (4 mg i.v. var 4:e eller 12:e vecka) eller denosumab (120 mg s.c. var 4:e vecka)
- ^Patienter med osteolytiska metastaser, genomgången patologisk fraktur eller mycket utbredd skelettmetastasering har sannolikt större nytta av behandlingen än de som saknar dessa riskfaktorer
- ^Tandstatus bör utvärderas (helst av sjukhustandvården) och eventuell tandsanering göras före högdosbehandlingen
- ^Tillskott av vitamin D och kalcium ska ges
- ^S-kalcium ska följas
Nationellt vårdprogram Prostatacancer, Regionala cancercentrum i samverkan 2021-04-13 Version 6.0: 123-125.
När det gäller zoledronsyra står var 3-4:e vecka på FASS.se. I Nationellt vårdprogram Prostatacancer refererar man till nedanstående studie:
“Among patients with bone metastases due to breast cancer, prostate cancer, or multiple myeloma, the use of zoledronic acid every 12 weeks compared with the standard dosing interval of every 4 weeks did not result in an increased risk of skeletal events over 2 years. This longer interval may be an acceptable treatment option.”
Himelstein AL, Foster JC, Khatcheressian JL, Roberts JD, Seisler DK, Novotny PJ, et al. Effect of Longer-Interval vs Standard Dosing of Zoledronic Acid on Skeletal Events in Patients With Bone Metastases: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2017;317(1):48-58.
Behandling
Högdosbehandling med zoledronsyra
Mer information
4 mg var 4:e vecka efter kontroll av tandstatus.
Kalcium och vitamin D
Mer information
Ges som tillägg om det finns en konstaterad brist, eller otillräckligt dagligt intag.
%
1 år senare
PSA-värdet har återigen stigit
och Yngve har fått ont i ryggen
Röntgen visar kotkompression
i L4 p.g.a. metastas
ALP 6,0
(ref 0,8-4,6 ukat/L)
Vad gör du?
Ett år senare har PSA-värdet återigen stigit och Yngve har dessutom fått ont i ryggen. Röntgen visar på en kotkompression.
- ^Kontrollera att ingen neurologisk påverkan föreligger
- ^Förskriv analgetika
- ^Palliativ strålbehandling ger god smärtlindring
- ^Om flera lokaler överväg behandling med Ra-223 (CAVE samtidig behandling med abirateron)
FAKTA OM YNGVE 72 ÅR
- Urinretention 2017, PSA 126
- Utredning visar Gleason 4+5 = 9 i 10 av 10 biopsier
- Några skelettmetastaser och lymfkörtelspridning
- Hypertoni, etyl i överkant
- Haft behandling i 2 år med ADT samt docetaxel
- God effekt, PSA mindre än 1
- Ingen skelettskyddande behandling
- Hösten 2020
– Stigande PSA till 2.4
– Remitteras till onkolog, kastrationsresistent sjukdom - Skelettscintigrafi visar nytillkomna skelettmetastaser
- Tillägg av NOVA (Novel Antiandrogen)
Dölj
fyra kapitel avklarade
bra jobbat
Du har nu kommit till slutet av Pro Bone Academy. Vi hoppas du har haft stor glädje av utbildningen och att du nått nya insikter i vikten av fokus på benhälsa för prostatacancerpatienter.