02 Benhälsa och prostatacancer
Vad är prostatacancer och hur påverkas risken för osteoporosrelaterade frakturer? Vilka behandlingar finns och hur påverkar de skeletthälsan?
Prostatacancerceller behöver androgenhormoner för att växa
Innan vi går in på de olika behandlingsstrategierna för prostatacancer, är det viktigt att förstå några av de fysiologiska faktorer som påverkar prostatacancercellernas tillväxt. Både friska prostataceller och cancerceller behöver androgener för att tillväxa. Majoriteten av dessa androgener produceras i testiklarna i form av testosteron, en liten del produceras dock i binjurarna.
“
“Det man eftersträvar med en androgendeprivationsterapi (ADT) är att stoppa prostatacancercellernas tillväxt genom att blockera produktionen av androgener.”
Produktionen av androgener startar i hypothalamus som utsöndrar GnRH (gonadotropin-releasing hormone) också uttryckt LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone). LHRH stimulerar hypofysen som producerar luteiniserande hormon, LH, som i sin tur stimulerar testis att producera testosteron. Det är den aktiva formen av testosteron som påverkar tillväxten av prostatakörteln. Hypothalamus styr också hormonproduktionen som stimulerar binjurarnas produktion av androgener. Det man eftersträvar med en androgendeprivationsterapi (ADT) är att stoppa prostatacancercellernas tillväxt genom att blockera produktionen av androgener.
Akaza H. Asian trends in primary androgen depletion therapy on prostate cancer.
Cancer Biol Med. 2013;10(4):187–191.
Fördjupning
Androgenproduktion
ACTH: adrenocorticotropic hormone. LH: luteinizing hormone. LHRH: luteinizing hormone releasing hormone.
National Cancer Institute. Available at:
https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet
Accessed March 2018.
skelettmetastaser
90% av patienterna med kastrationsresistent prostatacancer kommer med tiden att utveckla skelettmetastaser¹
Ca 50% av alla patienter med skelettmetastaser som inte behandlas med skelettstärkande läkemedel kommer att drabbas av minst en skelettrelaterad händelse inom två år³
Metastasbördan (ofta i kombination med effekterna av ADT), leder till skelettrelaterade andra händelser och orsakar stort lidande och kräver mycket vårdresurser²
Utan behandling är mediantiden till första SRE ca 10 månader4
Visa mer
Riskfaktorer
för osteoporosrelaterade frakturer
Starka
riskfaktorer
Svaga
riskfaktorer
Starka riskfaktorer
Hög ålder
Peroral kortisonbehandling
> 3 månader
Motsvarande prednisolon
≥ 5 mg/dag
Ärftlighet för lågenergifraktur
Tidigare lågenergifraktur
Lågenergifraktur i överarm, höft, handled, kotkompression, bäcken och revben.
Svaga riskfaktorer
Immobilisering
Rökning
Hög alkoholkonsumtion
Låg BMI (< 20 kg/m²) Viktnedgång
Fallbelägenhet
T.ex. vid missbruk eller neurologisk sjukdom
Nationellt vårdprogram Prostatacancer, Regionala cancercentrum i samverkan 2021-04-13 Version 6.0: 123-125.
Suboptimal benhälsa
redan innan behandling
av prostatacancer
Prevalensen av osteoporos och osteopeni bland androgendeprivationsterapi (ADT)-naïva¹ ² prostatacancerpatienter
1. Cheung AS, Pattison D, Bretherton I et al. Cardiovascular risk and bone loss in men undergoing androgen deprivation therapy for non-metastatic prostate cancer: implementation of standardized management guidelines.
Visa mer
Många patienter har även riskfaktorer som hög ålder, rökning och D-vitaminbrist
Osteopeni
40–58%
Osteoporos
Ca 10%
Två mekanismer
som förklarar
benkomplikationer
Mekanismerna som förklarar benkomplikationer hos prostatacancerpatienter kan sorteras in i två huvudgrupper, de som orsakas direkt av sjukdomen och de som på något sätt är ett resultat av cancerbehandlingen.
Mekanism 1
Cancer treatment-induced bone loss (CTIBL)
CTIBL är benkomplikationer som orsakas av cancerbehandlingen, till exempel ADT-behandling och kortisonanvändning.
adt-induced bone loss
Fractures
Mekanism 2
Cancer induced bone complications (CIB)
CIB är benkomplikationer som orsakas av själva cancersjukdomen, i första hand försvagning av skelettet till följd av skelettmetastaser i sjukdomens senare skeden.
BONE
METASTASES
Skeletal-related
events (SREs)
Radiation to bone
Pathological fracture
Surgery to bone
Spinal cord compression
Increased
cancer burden
- Increased pain
- Decreased HR QoL
- Increased health resource utilisation
BONE METASTASES
Skeletal-related events (SREs)
Radiation to bone
Pathological fracture
Surgery to bone
Spinal cord compression
BONE METASTASES
- Increased pain
- Decreased HR QoL
- Increased health resource utilisation
Adapted from a presentation held by Professor Bertrand Tombal, UCLouvain, Institut de Recherche Expérimentale et Clinique.
Nästa sektion
Behandling
Vilka behandlingar finns och hur påverkar de skeletthälsan?
Många vanliga behandlingar vid prostatacancer kan ha
negativ inverkan på skelettet
- ^Androgendeprivationsterapi, ADT
- ^Glukokortikoider
- ^Cytostatika
- ^Nya antiandrogener
- ^Radium 223
“
“Patienterna står ofta på en kombination med flera av dessa behandlingar”
Dagens behandlingsalternativ vid avancerad prostatacancer
March 2022. Figure adapted from George DJ. The Gold Journal. Available at: http://www.webedcafe.com/extern/program_media/goldjournal.net/2013/prostate_cancer/figure.php?speaker=george&figure=3.
*For example, surgery, radiotherapy.
Visa mer
……
Behandlingsalternativ
Ett annat sätt att visa behandlingsalternativ för prostatacancer. Sjukdomsprogressionen ligger längs höger/vänster-axeln och olika behandlingsalternativ blir aktuella allt eftersom sjukdomen framskrider.
Behandlingsalternativ för prostatacancer
ADT: androgen deprivation therapy; RT: radiotherapy; PSA: prostate-specific antigen; rPSA: PSA recurrence; pRX: progr.: radiological progression; SRE: skeletal-related events: T/:
Visa mer
treatment; Sy; Symptoms, SRE and deterioration of HR-QoL. Adapted from a presentation held by Professor Bertrand Tombal, UCLouvain, Institut de Recherche Expérimentale et Clinique.
Nästa sektion
Adt och benhälsa
Hur påverkas benhälsan av ADT-behandling?
adt-behandling
ADT-behandling över tid
Riskökning
Aviseringskrav
Patienter under ADT-behandling
har en förhöjd risk för osteoporos1,2
1. Morote J, Morin JP, Orsola A et al. Prevalence of osteoporosis during long-term androgen deprivation therapy in patients with prostate cancer. Urology. 2007;69(3):500–504. 2. Saad F, Adachi JD, Brown JP
Visa mer
et al. Cancer treatment-induced bone loss in breast and prostate cancer. J Clin Oncol 2008;26(33):5465–5476. Adapted from a presentation held by Professor Bertrand Tombal, UCLouvain, Institut de Recherche Expérimentale et Clinique.
ADT ökar konstant
frakturrisken över tid
1. Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL et al. Risk of fracture after androgen deprivation for prostate cancer. N Engl J Med. 2005;352(2):154–164. 2. Keating NL, O’Malley AJ, Smith MR. Diabetes and
Visa mer
cardiovascular disease during androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol. 2006;24(27):4448–4456. 3. Alibhai SM, Duong-Hua M, Cheung AM et al. Fracture types and risk factors in men with prostate cancer on androgen deprivation therapy: a matched cohort study of 19,079 men. J Urol. 2010;184 (3);918–24. Adapted from a presentation held by Professor Bertrand Tombal, UCLouvain, Institut de Recherche Expérimentale et Clinique.
Ökad risk vid prostatacancer och ADT
(HR 95% CI)¹
* MOF (major osteoporotic fracture): Höft, överarm, kota, handled & bäcken. 1. Wallander M, Axelsson KF, Lundh D et al. Patients with prostate cancer and androgen deprivation therapy have increased risk of
Visa mer
fractures – a study from the fractures and fall injuries in the elderly cohort (FRAILCO). Osteoporos Int. 2019;30(1):115–125.
Patienter under ADT-behandling
har en förhöjd risk för osteoporos
1. Seeman E. Invited Review: Pathogenesis of osteoporosis. J Appl Physiol. 2003;95(5):2142–2151. 2. Hopkin RB, Pullenayegum P, Goeree R et al.
Visa mer
Canada. Osteoporos Int. 2012;23(3):921–927. 3. Jackson SA, Tenenhouse A, Robertson L et al. Vertebral Fracture Definition from Population-Based Data: Preliminary Results from the Canadian Multicenter Osteoporosis Study (CaMos). Osteoporos Int. 2000;11:680–687. 4. Papaioannou A, Kennedy CC, Ioannidis G et al. The osteoporosis care gap in men with fragility fractures: the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Osteopros Int. 2008;19(4):581–587.
Ökad risk för höftfraktur måste aviseras
när ADT-behandling initieras
Wallander M, Axelsson KF, Lundh D et al. Patients with prostate cancer and androgen deprivation therapy have increased risk of fractures – a study from the fractures and fall injuries in the elderly cohort
Visa mer
(FRAILCO). Osteoporos Int. 2019;30(1):115–125.
Andra viktiga riskfaktorer 1
Steps to prevent or treat osteoporosis should be considered in all patients who take the equivalent of prednisone at a dose of 2.5 mg or more per day for 3 or more months²
*For age and bone mineral density in men and women. 1. Ebeling PR. Clinical practice. Osteoporosis in men. N Engl J Med. 2008;358(14):1474–1482. 2. Hayat S, Magrey MN. Glucocorticoid-induced
Visa mer
osteoporosis: Insights for the clinician. Cleve Clin J Med. 2020;87(7):417–426. Adapted from a presentation held by Professor Bertrand Tombal, UCLouvain, Institut de Recherche Expérimentale et Clinique.
Nästa sektion
kortisonbehandling
Hur påverkar kortisonbehandling benhälsan?
kortisonbehandling
Kortisoninducerad osteoporos är tid- och dosberoende
även låga doser innebär en ökad risk redan tidigt i behandlingen¹
Första året minskar bentätheten med cirka 12%
följt av en något mer långsam årlig minskning på cirka 3%²
Minskad benbildning och ökad benresorption
DXA kan inte fullständigt fånga den individuella risken för frakturer¹
Frakturer uppkommer vid högre bentäthet jämfört med icke kortisonbehandlade²
1. Adami G, Saag KG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: 2019 concise clinical review. Osteoporosis Int. 2019;30(6):1145–1156. 2. Nilsson A, Björnsdottir S. Sekundär osteoporos ett ofta missat tillstånd. Läkartidningen 2016;113:D9H3.
flera mekanismer
Kortison &
skelettpåverkan
Kortison har en direkt påverkan på skelettet via flera olika mekanismer. Det minskar antalet osteoblaster och utvecklingen av dessa, som i sin tur minskar benformationen. Kortison ökar antalet osteoklaster och osteoklastaktiviteten, som resulterar i en förhöjd nedbrytning av skelettet. Kalciumhomeostasen kan också påverkas med försämrat upptag från tarmen och ökad utsöndring via njurarna. Vidare inducerar kortison en försämring av muskelfunktionen som kan öka risken för fall och därmed också för frakturer.
ADT påverkar också skelettet genom att det kan minska nivåerna av cirkulerande D-vitamin, vilket kan vara skadligt inte bara för benmineralisering utan också för skelettmuskulaturen och prostatacancern i sig.
Glukokortikoider + ADT
Osteoporos
+ frakturer
Formenti AM, Volta AD, di Filippo L et al. Effects of Medical Treatment of Prostate Cancer on Bone Health. Trends Endocrinol Metab. 2021;32(3):135–158.
van Staa TP, Leufkens HGM, Cooper C. The Epidemiology of Corticosteroid-Induced Osteoporosis: aMeta-analysis. Osteoporos Int. 2002;13(10):777–787.
Behandlingsalternativ som inkluderar kortison
Behandlingsalternativ som inkluderar kortison.
behandlingsalternativ som ikluderar kortison
Formenti AM, Volta AD, di Filippo L et al. Effects of Medical Treatment of Prostate Cancer on Bone Health. Trends Endocrinol Metab. 2021;32(3);135–158.
Nästa sektion
Behandling radium 223
Viktigt att tänka på vid behandling med radium 223.
era-223 studien – radium 223 1
- ^Vid behandling av skelettmetastaserande prostatacancer i kombination med abirateron acetat/prednisolon noterades ökad risk för frakturer, särskilt hos patienter utan skelettstärkande behandling
- ^Studien avbröts och det rekommenderas att ge skelettstärkande behandling även i kombination med t.ex. enzalutamid²
1. Smith M, Parker C, Saad F et al. Addition of radium-223 to abiraterone acetate and prednisone or prednisolone in patients with castration-resistant prostate cancer and bone
Visa mer
2. O’Sullivan JM, Carles J, Cathomas R et al. Radium-223 Within the Evolving Treatment Options for Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer: Recommendations from a European Expert Working Group. Eur Urol Oncol. 2020;3(4):455–463.
NHTs och benhälsa
(New Hormone Therapies)
Läkemedel som effektivt blockerar androgensignalering och ökar överlevnaden i avancerad prostatacancer 1–4
- ^Frakturer finns med i biverkningsbilden för samtliga NHTs
- ^Ger också indirekt en ökad risk för osteoporos, då patienterna behandlas under längre tid med ADT
Abirateron blockerar ett enzym i testosteronsyntesen 1 förskrivs alltid med prednisolon
Enzalutamid, apalutamid och darolutamid är androgen- receptorblockerare 2–4
1. Zytiga (abirateronacetat) SPC.
2. Xtandi (enzalutamid) SPC.
3. Erleada (apalutamid) SPC.
4. Nubeqa (darolutamid) SPC.
Eftersom patienter med prostatacancer idag lever längre, men med ADT, tänk på benhälsan redan från början.
Dölj
SUMMERING
DETTA HAR DU LÄRT DIG